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浅析保险公司应对保险合同纠纷的困境和“破局”之道(破局篇)|MHP君悦评论

2022-01-19626

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前 言


继上文《浅析保险公司应对保险合同纠纷的困境和“破局”之道(困境篇)》后,笔者将从自身代理相关案件的经验出发,结合案例检索和分析,就保险公司的“破局”之道提供一些法律建议。



二、保险公司的“破局”之道


鉴于法律关于格式条款的规定以及司法实践对相关规定的理解均对保险公司应诉产生不利影响,保险公司应充分重视投保流程,并在应诉时调整策略,寻求“破局”的机会,求得利益的平衡。


第一,保险公司应当重视并构建规范、适法的投保流程


保险公司应当重视规范化管理,在业务端重视投保流程的规范化。主要应当注意以下几个方面:


1、注意在投保时提供保险条款或重点条款(涉及免责事由的条款);


2、对免责条款,或有减轻己方责任、减少赔付范围的条款,均进行特殊的提示,如加粗、或直接以提示语进行标注;


3、充分行使法律赋予的权利,注重投保时的询问——在投保单的签署过程中附加有效的询问和告知;


该询问主要体现在两个方面,一是程序性地询问投保人是否清楚免责条款的含义,是否需要进一步解释;二是就免责条款所涉内容,询问投保人是否有相应的情形。


保险法第十六条有如下规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。


同时,保险公司的相应询问应当具体而明确,至少是有所指向,不能是概括性的询问,比如在投保单时询问“身体是否健康”,这个问题很可能被认定为概括性的条款,无法获得有效回答,进而无法获得法院的支持。相应的,该问题改为:“是否在投保前已患有高血压、糖尿病、颈椎病……等慢性疾病(以就医记录或服用相关药物为标准)”,这样的描述更直接具体,更适宜作为询问的内容。对此,相关司法解释如下:


最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)

第五条 保险合同订立时,投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况,属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。

第六条  投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的,人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。


在投保单签署的过程中,亦应根据询问的结果,进行相应的解释和说明;或可制作相应说明文件,随投保单一并提交投保人,让投保人充分了解拒赔风险,同时减轻保险公司的赔付风险。


4、接受在线投保的,应当设置合理的流程,在线上对免责条款进行充分提示,并有解释和说明的专门环节;


最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)

第十二条 通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。


5、投保时的往来沟通均应留痕,无论是传统方式投保,还是线上投保,均应保留书面文件签收记录、可以佐证沟通内容的短信、微信、邮件等,在线投保的相关数据档案及视频(如有),以备举证之需。


针对投保环节,以下案例支持了保险公司——虽然不同地区的审查标准宽严不一,判决结果或仍存不确定性,但保险公司可以此作为指引,进一步完善投保流程。



案例一


谭帅与阳光人寿保险股份有限公司北京分公司人身保险合同纠纷(2021 北京金融法院 二审判决)免责条款标黑加粗提示,且对其中可能产生歧义的句子详细解释


判决书摘录(一审法院撰写):


关于阳光保险北京分公司是否履行了提示和明确说明义务,涉诉保险条款对责任免除事由进行了约定,其中明确约定被保险人因无合法有效驾驶证驾驶导致伤残的,保险公司不承担保险责任。保险合同对上述免责条款进行了标黑加粗处理,足以引起投保人注意,同时保险条款对“无合法有效驾驶证驾驶”进行了解释,明确包括“驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆”这一情形,且投保人在投保单的声明栏部分签章确认保险公司已经就格式保险条款中的投保事项和保险条款的所有内容(特别是免责条款)履行了详细解释和明确说明义务。



案例二


龚某某与平安保险重庆分公司人身保险合同纠纷(2017 重庆四中院 二审判决 来源《人民法院报》2018年6月7日第6版)


裁判要旨:保险公司在没有书面投保单的卡式电子保单业务中,通过在保险公司网站上的投保流程设置了责任免除条款说明内容,投保人激活该程序并点击确定已阅读理解责任免除条款内容才能完成签订卡式电子保单合同的,视为保险公司履行了免责告知义务。


评析摘录:


保险法第十七条规定,订立保险合同时,保险人应就其不承担的责任向投保人作出明确说明,否则,不承担责任的条款无效。根据该规定,保险公司履行了明确说明义务的因素有三:一是时间上,保险人应当在生成电子保单之前履行明确说明义务;二是对象上,保险人要对确定了投保人信息的投保人履行免责条款的明确说明义务;三是说明上,需要在激活流程中设置界面,让投保人充分阅读知晓并“同意”。


保险公司通过在激活流程中要求投保人点击“同意”明确说明的页面才能进入后续激活程序的方式对免责条款进行解释说明,应认定其履行了明确说明义务。


书面解释非认定保险人履行明确说明义务的唯一标准。卡式电子保险业务体现了电子商务在保险业领域的发展,具有低成本、高效率的特点。传统的书面解释不再是认定保险人履行明确说明义务的唯一标准。综合考虑电子保单的合理性、可行性,卡式电子保单业务中保险人不具有书面解释的说明义务。


代为激活系受托行为,免责条款的明确说明义务对投保人有效。


上述案例,均支持了保险公司的抗辩意见,从法院的论述也可见保险公司充分尽到了提示和解释说明的义务。由此可见,虽然法律对保险公司的“行为规范”提出了比较严格的要求,但这是诚信、公平原则的内在要求,同时也并非不能规范地完成,在充分重视和合理设置的前提下,仍有可能获得法院的支持。



第二、保险公司应以合理“减损”为目标


虽然保险公司是商业机构,但保险本身具有集中分散资金,补偿因自然灾害、意外事故、人身损害等产生的损失的作用,是“社会经济保障制度的重要组成部分”,可见,保险行业的性质决定了其承担着一定社会责任。尤其当投保人(被保险人)遭遇事故面临重大经济损失时,保险赔偿金或将成为其最后的“救命稻草”。在此前提下,只要事故真实发生,即使其行为本身存在一定过错,比如在健康险中未全面告知身体情况(主客观原因都可能存在),在机动车三者险中存在操作失误的情形等,都不应面临保险保障完全丧失的后果。


故此,保险公司无论是从承担社会责任的角度,还是从避免诉讼风险的角度,选择一种更理性的争议解决方案,可能是“破局”的良策。


通常,保险公司拒赔都存在一定的合理因素,如前文所说,投保人在投保时或被保险人在保险事故发生时难免存在一些瑕疵或者一些不规范(未妥善遵守操作流程)的行为,基于此,在保险事故发生后,被保险人索赔时,保险公司除了选聘公估公司确定保险事故的真实性并进行定损,还和可以聘请专业律师进行充分的法律风险评估,根据相关结论以适度的“减赔”作为目标(而不是全额拒赔),以与索赔方进行协商和解或诉中调解的方式去应对案件,可能是更好的选择——既履行了社会责任,也可适当降低赔付金额,有效避免全额赔付的法律风险和经济责任,或许是投保人(被保险人)与保险人利益平衡的最优方案,也是保险公司应对诸多不利因素的破局之道。在笔者处理的多起案件中,以减赔的方案调解成为了法院,原告以及被告各方均乐意接受的结果,案结事了,取得了较好的社会效果。诚所谓“善战者,无智名,无勇功”,作为争议解决领域专业律师,我们更愿意在公平公正的原则下,在事实与法律的基础上,务实地为客户取得稳定的、可预期的、最大化的合法利益,而不是在案件中冒着巨大的风险追求极端的“胜利”。


综上所述,尽管保险公司在应对保险合同纠纷争议时存在一些天然的不利因素,但只要在做好内部规范、优化投保流程的基础上,选择更为理性、务实的争议解决方案,一定可以在专业律师的协助下收获更好的案件结果和正面的社会效应。

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